Errores en el uso de medicación inyectable: Soluciones para evitarlos

Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan riesgo de causar daños graves a los pacientes. El LASA (look alike sound alike) es un medicamento que por su similitud con otro puede originar confusión. El Cloruro de Potasio es medicación de ALTO RIESGO, y además puede confundirse con otras ampollas.

Similitud entre ampollas de Cloruro de Potasio y Agua Bidestilada:

Entre las consultorías externas que trabajan en Seguridad del Paciente, Consulfarma ofrece una propuesta que permite minimizar los errores en la administración de los medicamentos: el "Capuchón de Identificación de Ampollas®”, un dispositivo creado y patentado por la consultora que segrega e identifica medicamentos LASA y ALTO RIESGO.

Ahora sí se puede detectar la diferencia:

En la farmacia hospitalaria es muy común tener en stock medicamentos LASA y de Alto Riesgo: Midazolam, Bloqueantes Neuromusculares, Fentanilo, Remifentanilo, Adrenalina, Noradrenalina, Morfina, Labetalol, que pueden confundirse. Por eso es importante detectarlos en cuanto son recibidos por la farmacia. Y en ese momento aplicar los procedimientos necesarios para evitar la confusión.

Según las marcas comerciales que trabajen, cada institución identifica sus propios medicamentos de riesgo o que puedan confundirse. Aquí un ejemplo:

Se trata de una ampolla de FLUMAZENIL y otra ampolla de PROTAMINA. Ambos son antídotos de sobredosis: para benzodiacepinas en el primer caso y para heparinas en el segundo caso. Pero ambos de una similitud que asombra.

La cantidad de ejemplos es infinita y variada:

En este caso son ampollas con tres drogas diferentes: Ondansetron, Propranolol, Adrenalina.

¿Cómo procede la farmacia?

Para la farmacia es muy sencillo. El Capuchón de Seguridad se introduce por el cabezal de la ampolla, ejerciendo una moderada presión para una correcta fijación. (fig. a). Una vez identificada la ampolla, quedará lista para ser dispensada. (fig. b)

MÁS BENEFICIOS DEL USO DEL CAPUCHÓN

Ahorro de Costos

Si bien es cierto que implementar medidas para el uso seguro de la medicación implica una inversión económica, por otro lado, las mismas generan ahorros en los costos ocultos; el uso de gasas y bisturíes para cortar las ampollas son costos que pasan inadvertidos, y en algunos casos son más costosos que el Capuchón para ampollas. Además, el dispositivo evita el contacto del usuario con la ampolla previniendo lastimaduras, las cuales también demandan el uso de alcohol, gasa y tela adhesiva.

Identifica sin ocupar espacios

El envasado de ampollas demanda espacio. El capuchón identifica y segrega sin ocupar nuevos lugares. Esto es crítico para sitios sensibles como heladeras y carros de paro. El dispositivo se coloca en el cabezal de la ampolla sin necesidad de sacarla de su envase original, y pudiendo el mismo cerrarse correctamente.

Ventajas para Enfermería

Cuando se abre la ampolla el vidrio roto es un riesgo para el operador y es común ver esta imagen:

El “Capuchón de Identificación de Ampollas®”, permite descabezar las ampollas y los vidrios quedan atrapados en el capuchón, minimizando el riesgo de accidentes en los dedos, tan molestos para los usuarios.

Enfermería recibe de Farmacia la ampolla identificada (fig. a), el usuario realiza la maniobra habitual de corte sobre el capuchón, evitando el contacto con el vidrio (fig. b) y el cabezal de la ampolla quedará encapsulado en el capuchón, procediendo al descarte o reteniéndolo para controles. (fig. c)

Visualización en cajas de medicación.

La siguiente imagen ilustra como quedan identificadas las ampollas de Cloruro de Potasio en una caja de medicación;

Al guardar medicación de Alto Riesgo y LASA con el Capuchón de Seguridad; el dispositivo;

• Facilita la identificación de ampollas.

• Segrega en el menor espacio posible.

• Permite una excelente visualización.

Fácil y Rápido de colocar

Se colocan los capuchones sobre el cabezal de las ampollas (En el caso de la imagen de abajo se han identificado ampollas de Cloruro de Potasio). El capuchón tiene la leyenda ALTO RIESGO, y permite para este caso diferenciar el Cloruro de Potasio de las ampollas de Agua Destilada y/o Fisiológica que tienen una similitud muy peligrosa.

Rótulos Visibles

Otra ventaja del capuchón, es que al estar sujetados en el cabezal, el dispositivo no obstaculiza la información original del rótulo del medicamento.

Compatible con Envasadoras

Las envasadoras identifican ampollas. El capuchón subraya la segregación.

Cuando envasamos ampollas, todos los pouchs terminan pareciéndose, y pueden llevar a la confusión. Se pueden envasar ampollas con el capuchón colocado previamente; por ende, al romperse el envasado, el capuchón mantiene identificada a la ampolla de alto riesgo aún fuera del envase. La envasadora y el capuchón son metodologías que se complementan para potenciar el uso seguro de los medicamentos, una vez abierto y desechado el envoltorio.

El Capuchón es la última “alerta” para la Seguridad del Paciente antes de suministrar la medicación.

Identificación de ampollas con cadena de frío

Si el medicamento requiere conservación en frío, la ampolla se almacena en heladera con el capuchón colocado, incluso guardado en su envase original. El procedimiento permite identificar productos LASA sin romper la cadena de frío.

HERRAMIENTAS

El uso del capuchón es una herramienta para la seguridad del paciente. Puede usarse como única medida de seguridad de identificación, o bien complementarse perfectamente con otras tecnologías como las envasadoras. Para su efectividad debe educarse en su uso y en los procedimientos que lo involucre, a todos los integrantes del equipo de salud.

Además de las herramientas tecnológicas de alto costo como las envasadoras de ampollas y los códigos QR, también aportan soluciones los programas de capacitación de farmacoterapia y farmacovigilancia. El buen uso de cada herramienta, brinda grandes beneficios para el uso seguro de la medicación.

ANEXO

Variedad de combinación de colores

Cada grupo terapéutico puede identificarse con la variedad de colores de los capuchones. Desde Consulfarma se intenta armonizar las normas y sugerencias realizadas por administraciones regulatorias, organismos de auditoria y seguridad del paciente y principalmente, por la experiencia de las organizaciones profesionales de los distintos países.

Con ese criterio es que damos algunos ejemplos, aunque cada institución puede definir su propia metodología y color para cada droga o grupo farmacológico;

Fondo Blanco / Letras Rojas:

Electrolitos: Cloruro de Potasio – Bloqueantes Neuromusculares: Atracurio - Succinicolina.

Fondo Blanco / Letras Azules:

Electrolitos: Cloruro de Sodio Hipertónico - Calcio Gluconato - Sulfato de Magnesio. Narcóticos opiáceos: Morfina - Meperidina - Fentanilo.

Fondo Amarillo / Letras Negras:

Agentes inductores del sueño y barbitúricos: Etomidato - Midazolam - Fenobarbital - Fentanilo

Fondo Bordó / Letras Blancas:

Vasopresores y agentes cardiovasculares: Noradrenalina - Adrenalina - Dobutamina - Digoxina.

Fondo Naranja / Letras Negras:

Tranquilizantes Benzodiacepinas: Lorazepam - Midazolam - Diazepam - Otros: Sulfato de Magnesio.

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Fuente: Consulfarma

Autores: Dr. Daniel Ricchione - Farmacéutico Cel: 1162486918

Sr. Christian López - Consultor Cel:1132541096

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